在台灣，「糖尿病」是一個再平凡不過的詞彙，全台有兩百萬人的病歷上都印著這三個字。然而，有一群人，雖然拿著同樣的診斷書，卻走在完全不同的荒野上。
他們患的是「粒線體糖尿病」(Mitochondrial Diabetes)，這是一群在診斷與制度中，經歷著雙重流浪的人。
想像在細胞內的發電廠－－粒線體，因為基因突變而發生故障。這場能量危機最先襲擊的，往往是全身耗能最高的器官。
胰臟無法正常分泌胰島素，引發糖尿病。
耳朵聽力神經萎縮，導致感音性耳聾。
大腦與肌肉產生病變、抽搐或極度疲勞。
因為發病多在25至40歲的青壯年，他們常被貼上「二型糖尿病」的標籤，被要求節食、運動，甚至服用一般糖尿病的首選藥物「雙胍類 (Metformin)」，但這可能是一場危險的誤判，Metformin會抑制粒線體功能，在粒線體功能本就受損的患者身上，可能增加乳酸堆積與乳酸中毒的風險。
除了最常見的MIDD，還有幾種常見伴隨糖尿病的粒線體疾病型態，包括MELAS、KSS、Pearson，以及類粒線體疾病Wolfram(DIDMOAD)，由於這類疾病極易被誤診，許多患者被歸類為一般的1型或2型糖尿病，因此統計數字通常只是冰山一角。
MIDD是粒線體糖尿病中最常見的型態，盛行率大約一萬分之一。
MELAS症狀最複雜，常合併糖尿病，盛行率大約兩萬分之一。
KSS極罕見，多為偶發性突變，盛行率大約十萬分之一。
Wolfram屬於自體隱性遺傳，極罕見，盛行率大約十六萬分之一。
Pearson多發於嬰兒期，存活率低，盛行率大約百萬分之一。
其嚴重程度通常取決於細胞內「壞掉的粒線體」佔了多少百分比。
MIDD屬於輕度至中度，影響範圍主要是胰島細胞與內耳聽力，雖然會導致糖尿病與耳聾，但通常不影響智力與基本行動能力。
MELAS屬於重度，影響範圍是全身性，特別是大腦、肌肉、心臟、消化道，若是類中風發作會導致大腦組織損傷，反覆發作可能導致失智、癲癇或永久性偏癱。患者常感到極度疲勞，且隨時擔心下次發作，心理壓力極大。
KSS屬於極重度，雖然發病較慢，但會造成視力喪失與嚴重的心臟傳導阻滯(隨時有猝死風險)，必須依賴心律調節器。
Pearson最為兇險，嬰幼兒時期就會出現嚴重貧血與肝腎衰竭，多數患兒難以進入成年期。
Wolfram則是一種「剝奪型」的疾病，患者會依序失去血糖調節、視力、聽力，最後可能因腦幹萎縮導致呼吸困難。
在之前的文章當中，有幾次提到我的朋友小兔子，這回她又是主角了。
小兔子是MELAS患者，在她小時候，她的媽媽就已經被列為研究對象了，後來她和哥哥也發病了。
「我的身體裡，裝著別組器官的發電廠。」
小兔子說，她的發電系統隨時會「當機」，因為基因突變，她的細胞就像是用錯了零件的機器，肌耐力極弱，隨便動一下產生的乳酸就代謝不掉，引發氣喘與全身肌肉緊繃。
這種病最殘酷的，是「絕對的遺傳」。
孩子幾乎一定會帶有同樣的突變，但症狀是否發作、嚴重到什麼程度，卻無法預測。(異質性Heteroplasmy)
「這是母系遺傳，我知道我的小孩百分之百會遺傳到這條壞掉的基因。」小兔子語氣堅定地告訴我，她選擇不生，因為她不想讓孩子跟她一樣。
「在迷宮裡出生，又在迷宮裡辛苦一輩子。」
小兔子苦笑著說，發病初期她是給一位糖尿病權威看診的，即便醫師知道她是粒線體糖尿病，卻還是開了最常規的降血糖藥Metformin給她。
「結果我全身起藥疹，紅腫癢到受不了。換了四種藥都一樣，最後我跟醫生說，我真的受不了了，我要改打針(胰島素)，狀況才好轉。那時我就讀二技，醫生雖然是權威，但他直白地跟我說：『我只能治妳的糖尿病，其他的我不了解。』他沒有幫我轉診，我就這樣在不對的科別裡待了好幾年。」
甚至，直到30歲她才知道，原來當年醫師曾要求她住院一週做全面檢查與照護學習，但她的父母卻私下替她拒絕了，理由是「我們自己教就好」。
「我從小就跟著爸爸、哥哥往返醫院(從新竹到台北)，週末兩天就在抽血、打針中度過。我的血管細，每次都要扎好幾次才能找到位置，那種痛我到現在都記得。但我問爸媽，我到底得了什麼病？他們給不出答案，只把我當成研究對象帶去診間。我那時覺得自己沒病，為什麼要一直抽血？」
為了查清楚這條基因，隨便一個諮詢、一項檢查就是幾萬塊起跳(全基因檢測需十幾萬)。甚至因為小兔子的案例太罕見，在臨床分類上往往被拆散在不同的疾病代碼之下，難以被完整地辨識為同一種系統性疾病，資料還散落在當初醫學研究的檔案夾裡。
小兔子落寞的說：「直到確定我的基因位點。原來，我找錯方向找了十幾年，我該看的不是新陳代謝科，而是遺傳神經內科。」
現在的小兔子，身體像是長期處於能量失衡與代償狀態，任何小小的刺激，都可能被放大成全身反應。明明只是風吹過皮膚，她的身體卻以為有髒東西入侵，開始瘋狂攻擊自己。內分泌罷工、神經放電當機，這就是她與粒線體突變共存的日常。
「不僅在診斷中流浪，更在體制中流浪。」
小兔子每天得靠高劑量的Q10、B群與肉鹼蛋白來維持身體運作，但這幾年健保制度調整，原本給付的肉鹼蛋白突然得改自費。
「看著病友們為了藥費辛苦，我也很心疼。醫生現在看診，總會跟我說：『我看妳眼神很好，就知道最近不錯。』這句話聽起來像稱讚，但這是我努力了好久，才幫自己找回來的生存權。(包括家庭鬥爭)」
在醫學定義與國際認知中，粒線體糖尿病絕對是罕見疾病，但在台灣的法律制度上，這群人卻被拆成了兩類－－
MELAS因為包含「腦肌病」、「中風樣發作」，症狀極其嚴重且具有高度致殘性，因此在台灣是被列入公告罕見疾病(序號115，線粒體缺陷)。
MIDD則因患者僅表現為糖尿病與耳聾，目前被歸類為「特殊型態的糖尿病」，而非獨立的罕病品項，這導致患者無法享有罕病法的藥物補助或維生器材補助。
臺灣罕見疾病的認定有一項潛規則：「必須與一般常見疾病有顯著區別」。
罕病法的核心是為了補助「極昂貴且無替代性」的藥物。
粒線體糖尿病若併發症嚴重，仍可嘗試以「其他內分泌障礙」申請重大傷病，或尋求台灣罕見疾病基金會(TFRD)協助，他們有時也會關注「盛行率夠低但尚未被公告」的邊緣病友。
一位患者可能因為視力模糊去看眼科，因為手抖去看神經科，因為血糖高去看內分泌科，但如果各科醫師沒有意識到這些症狀其實是「同一套基因缺陷」造成的，患者就會在各科室之間流浪多年，拿到一堆治標不治本的藥袋。
如果糖尿病患者出現以下任何一種現象，通常就是需要進行粒線體基因檢測的時刻。
－－身材矮小或過瘦。
－－伴隨聽力受損。
－－伴隨眼皮下垂或眼球運動受限。
－－不明原因的心律不整或癲癇。
－－家族中多位成員(特別是母系)有類似多器官病史。
【補充說明1】台灣對粒線體醫學與粒線體糖尿病的研究，大約可追溯至1990年代初期，那時全球醫學界剛發現粒線體DNA突變與疾病有關聯。2000年到2005年間，基因定序還不是健保常規檢查，醫師必須透過各項研究計畫的經費，才能幫病人免費(或補助)做昂貴的基因檢測，這也是為什麼小兔子的資料會存在研究檔案，而非一般電子病歷中。
【補充說明2】關於Metformin的誤用，除非患者已經發生嚴重的乳酸中毒送急診，否則醫師很難在開藥前意識到：「這個病人可能有萬分之一的機率是粒線體突變，不能開這顆藥。」
【補充說明3】MELAS目前的醫療重點雖然仍以「支持療法」為主，但醫療界對其管理已有進步。
－－實施「雞尾酒療法」，醫師會開立高劑量的輔酶Q10、L-精胺酸與維生素B群。(L-精胺酸在急性發作期對改善腦部血流非常關鍵)。
－－要避免能量危機，比如預防感染(感冒)、避免過度勞累與脫水，因為任何生理壓力都可能誘發下一次的發作。
－－精準控糖，並避開會增加乳酸中毒風險的藥物。
留言
張貼留言